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SYSTEME SANITAIRE SENEGALAIS : POUR UN NOUVEAU DEPART !
Nul ne peut méconnaître certains succès du système sanitaire sénégalais, qui semble cependant traverser une crise de croissance et/ou d’orientation. Il s’y ajoute qu’il a subi de plein fouet les contrecoups de réformes initiées en son sein ou hors de son domaine de responsabilité.
DE L’HERITAGE COLONIAL AU DEVOIEMENT DES PRINCIPES D’ALMA-ATA
Il faut dire que les dysfonctionnements datent de la période coloniale. En effet, malgré l’apport significatif de la médecine moderne (introduite durant la période coloniale) au bien-être de nos populations et à l’allongement de l’espérance de vie, il faut reconnaître que son appropriation a été tardive et reste encore inachevée. En effet, pour le colonisé, le système sanitaire était considéré comme une Institution établie par le pouvoir colonial, qui était surtout centrée sur le contrôle des endémies (trypanosomiase, malaria, pian, variole…), d’où sa structuration verticale. On notait également une volonté farouche d’évincer les parcours de soins traditionnels par des structures sanitaires, à vocation militaire ou confessionnelle.
Après son accession à la souveraineté nationale, notre pays, le Sénégal, a hérité de cette organisation du système, avec accentuation de l’approche-programme, avec prédominance de la composante curative. Ce n’est qu’avec la fin définitive de l’Etat-Providence qu’apparaîtra la philosophie des soins de santé primaires adoptée en 1978 à Alma-Ata, prônant l’approche préventive et l’implication des communautés, tout en veillant à l’équité, avec en toile de fond la volonté de procurer la Santé pour tous en l’an 2000.
Le système sanitaire sénégalais fut, dès lors, caractérisé par une logique de recouvrement de coûts centrée sur le médicament. C’est ainsi que sera plus tard mis en place en 1987 un système d’autofinancement du coût des médicaments essentiels génériques plus connu sous le vocable d’Initiative de Bamako, lequel fut ensuite étendu aux prestations (actes) et à tous les niveaux de la pyramide sanitaire. Les ressources ainsi obtenues furent gérées de concert avec des organes de participation communautaire (comités de santé).
En 1998, l’Assemblée Mondiale de la Santé prit un engagement solennel pour l’amélioration de la santé des populations, surtout les plus démunies. Cela conduisit à la politique de Santé pour Tous au 21ième siècle, qui réaffirma l’engagement en faveur des soins de santé primaires, avec une volonté d'amélioration de la transparence et de décentralisation de la gestion des systèmes de santé publique.
Malheureusement, on aboutit très souvent à une situation contraire à celle espérée, à savoir le désengagement progressif de l’Etat avec abandon concomitant des principes d’équité au profit des illusions de l’efficacité organisationnelle. En outre, la participation communautaire à la Santé, qui devait garantir l’implication des communautés de base dans la stratégie des soins de santé primaires fut dévoyée. Elle se réduisait à des comités de santé caporalisés par des politiciens et caractérisés par une gouvernance désastreuse (détournements de fonds, non-respect des délais de renouvellement, absence de reddition de comptes…).
C’est ainsi que les recettes issues de la participation financière à l’effort de santé, en plus d’être mal gérées, ont très souvent été utilisées à prendre en charge des dépenses qui n’étaient pas de leur ressort (recrutements de personnels vacataires, acquisition d’équipements médicaux, achat de médicaments de spécialités non disponibles au niveau de la pharmacie IB, voire travaux de génie civil).
Cela conduisit à une augmentation des tarifs atteignant parfois des niveaux incompatibles avec le pouvoir d’achat de la majorité de la population.
DES REFORMES INADAPTEES AU CONTEXTE SOCIO-SANITAIRE
C’est dans ce contexte, où les principes d’Alma-Ata régissant les soins de santé primaires étaient vidés de leur véritable substance, que deux grandes réformes initiées par le gouvernement sénégalais vont marquer durablement le système sanitaire de notre pays : il s’agit de la loi sur la Décentralisation de 1996 et de la Réforme Hospitalière.
En 1996, le président de la République initia une importante loi sur la Décentralisation conférant des pouvoirs accrus aux Collectivités Locales, grâce au transfert de neuf compétences, dont celle relative à la Santé et à l’Action sociale.
Cette réforme, bien que pertinente dans le principe a méconnu certaines réalités du système sanitaire, notamment :
- la mise en place des districts sanitaires se traduisant par une plus grande autonomie et une plus grande flexibilité des services de santé de base,
- et le renforcement des capacités des comités de santé à partir de 1992 avec la mise en œuvre de l’initiative de Bamako.
C’est pourquoi, on a constaté la non-fonctionnalité des comités de gestion prévus par le décret n° 96-1135 du 27 décembre 1996, à cause des sérieuses difficultés de la quasi-totalité des collectivités locales, disposant de faibles capacités techniques et administratives, à gérer des structures sanitaires. Ces dernières répondaient à des médecins-chefs de district ayant une expérience avérée en planification (plans de développement des districts sanitaires) et en gestion budgétaire.
Toujours est-il qu’en fin de compte, on a assisté à la mise en place tardive des budgets ou leur détournement au profit d’autres secteurs ou à d’autres fins, ce qui a induit une augmentation des charges incombant aux comités de santé devenus, par la force des choses, la principale source de financement du fonctionnement des structures sanitaires.
Autant dire que le processus de décentralisation a induit des dysfonctionnements dans la marche des districts, difficultés que la dernière réforme, celle de l’Acte 3, n’a fait qu’accentuer.
Pour ce qui est de la Réforme Hospitalière, c’est le 12 février 1998, que l’Assemblée Nationale du Sénégal adopta deux lois complémentaires, la première intitulée «loi portant réforme hospitalière", la seconde intitulée "loi relative à la création, à l’organisation et au fonctionnement des établissements publics de santé". Selon l’Etat sénégalais, le but de la Réforme Hospitalière était d’améliorer les performances des hôpitaux aussi bien sur le plan de la gestion que celui de la qualité des soins.
Il faut reconnaître, que jusqu’au milieu des années 90, le système hospitalier sénégalais était mal en point, du fait de l’insuffisance des dotations budgétaires étatiques contrastant avec la pesante tutelle de l’administration centrale. Par ailleurs, les recettes issues des prestations et gérées par les APH faisaient l’objet de mauvaise gestion. Ce manque de moyens conduisit à une détérioration drastique de la qualité des soins à cause de plateaux techniques obsolètes, de ruptures de stock de médicaments, consommables et réactifs, de conditions d’hôtellerie désastreuses…
En définitive, malgré cette réforme, la crise du système hospitalier ne connut aucune accalmie mais plutôt une aggravation manifeste.
Les hôpitaux sénégalais ont vécu de sérieuses difficultés, depuis la mise en place de cette Réforme hospitalière, avec la démultiplication des grèves, une hypertrophie des personnels administratifs et de soutien, un endettement sans précédent des hôpitaux dû principalement à de ruineuses politiques de gratuité (plan sésame), mais aussi à des dépassements budgétaires de triste mémoire.
Cette crise hospitalière a d’ailleurs donné lieu à une grande Concertation Nationale sur le système hospitalier, en octobre 2006, dont les autorités du Ministère en charge de la Santé se refusent encore à tirer les enseignements, en "réformant la Réforme Hospitalière".
PERSISTANCE ET AGGRAVATION DES DIFFICULTES
Et pourtant, il demeure indéniable que, jusqu’à présent, les citoyens sénégalais, dans leur écrasante majorité, rencontrent d’énormes difficultés en ce qui concerne l’accès aux soins curatifs, surtout lorsqu’ils se trouvent en situation d’urgence.
Les manquements liés à la carte sanitaire (insuffisance d’infrastructures et d’équipements), la faible disponibilité de médicaments et consommables, le déficit en ressources humaines qualifiées et motivées…etc.) favorisent le développement d’un secteur privé semi-informel, créant une médecine à deux vitesses (pour riches et pauvres).
La CMU, nouveau cheval de bataille des autorités politiques de notre pays, est entrain de plomber le budget des structures de santé qui ont du mal de recouvrer à temps les sommes dues pour renouveler leur stock de médicaments. Ainsi les patients ont certes une consultation gratuite mais sortent des structures de santé avec des ordonnances qui sont hors de portée de leur bourse
QUELQUES LUEURS D’ESPOIR
Malgré ce tableau d’ensemble assez préoccupant, il faut tout de même noter quelques initiatives louables comme la gratuité de la césarienne, une meilleure disponibilité et accessibilité financière des produits contraceptifs. Il faut également mentionner l’introduction de nouveaux antigènes dans le programme élargi de vaccination (rotavirus, vaccin polio injectable, vaccin anti-pneumococcique, deuxième dose de vaccin antirougeoleux…). Des efforts sont faits pour rendre gratuite ou très accessible la prise en charge de certaines maladies transmissibles (paludisme, tuberculoses commune et multirésistante, les affections à VIH), sans oublier l’acquisition de médicaments génériques contre les cancers et les dialyses. Enfin, on ne peut méconnaître la mise en branle de la couverture maladie universelle couplée à la gratuité de la prise en charge chez les enfants de moins de cinq ans et les personnes âgées de plus de 60 ans.
En résumé, on peut retenir qu’on peut avoir des raisons d’espérer, pourvu que les autorités ministérielles renforcent leur leadership et fassent preuve d’un véritable courage politique pour s’opposer aux lobbies, qui refusent toute remise en cause d’un ordre injuste.
NIOXOR TINE
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