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LA COSAS ÉVALUE LA GESTION GOUVERNEMENTALE DE LA COVID-19
Depuis le 30 janvier 2020, l’OMS a déclaré l’épidémie de COVID-19 comme urgence sanitaire de portée internationale et le Sénégal a déclaré son 1er cas le 02 mars dernier.
La Coalition pour la Santé et l’Action sociale (COSAS) a publié, depuis lors, deux communiqués pour faire l’inventaire des points forts et des points faibles de la gestion gouvernementale de la pandémie.
Devant l’explosion du nombre de cas de COVID-19 et la hausse graduelle du taux de mortalité, la COSAS a décidé, lors de la dernière réunion élargie de son bureau, tenue le 19 juin 2020, de produire et de partager un document, dans lequel, elle consignerait les grandes lignes de son évaluation de la gestion de la pandémie, telle qu’elle s’est déroulée jusqu’à présent.
I. CONTEXTE ET JUSTIFICATION
S’il faut reconnaître que l’État a fait preuve, dès le départ, d’un fort engagement et a accepté de financer le plan de riposte élaboré par par les techniciens du Ministère de la Santé et de l’Action sociale, il a tout de même été noté un retard dans la mise à disposition des ressources financières, notamment dans la phase préparatoire.
Au plan opérationnel, la COSAS avait identifié un certain nombre d’insuffisances dans l’action gouvernementale, desquelles, il avait tiré les recommandations suivantes :
- une communication plus adaptée et cohérente insistant autant sur les dangers de la propagation que sur la guérison des cas,
- la dotation des structures sanitaires en matériel de protection des prestataires de soins et de toutes les ressources humaines concernées,
- une approche plus inclusive et une riposte communautaire, avec capacitation des acteurs communautaires, sous l’égide de la cellule de santé communautaire, dans les quartiers, villages et lieux de travail.
Par ailleurs, notre Coalition faisait état, dans un communiqué, en date du 22 avril, de l’allure inquiétante prise par la pandémie au COVID-19 avec une prolifération accentuée des cas dits communautaires et la négligence dont les pathologies non-COVID faisaient l’objet.
Devant cet état des lieux, la COSAS faisait les propositions suivantes :
- Privilégier une approche « bottom-up » et instaurer des relations de confiance entre les citoyens, les élites et l’État,
- Constituer des groupes de riposte communautaire en tablant sur la diversité des acteurs communautaires (CDS, élus locaux, relais communautaires, badjenu gox…,C.V.A.C.i),
- Adopter une stratégie de dépistage plus active, sur la base de la cartographie des cas communautaires, en privilégiant les zones les plus atteintes,
- Redoubler d’efforts au plan de l’équipement et pour les aspects ayant trait à l’organisation, aux procédures et aux parcours de soins (à différencier pour usagers COVID ET NON COVID)
- Traiter les cas simples, dans une approche de plus en plus décentralisée, avec l’implication des acteurs des niveaux opérationnel et communautaire,
- Adapter les messages de prévention en évitant d’apeurer ou de culpabiliser les citoyens,
Lors de son allocution du 11 mai, le Président de la République annonçait des mesures d’assouplissement, le jour même où un nombre record de cas positifs était notifié, à savoir 177 cas. Il s’agissait, pour nous, d’un signe d’alerte sur une gestion caractérisée par sa verticalité, son excès de médicalisation et l’insuffisante prise en compte des aspects socio-anthropologiques.
Trois semaines après, le jeudi 04 juin, le gouvernement allait procéder à la levée d’importantes mesures de restriction (dans les transports et la plupart des lieux publics), avec maintien du port de masques, du lavage des mains et de la distanciation physique.
Cela a occasionné une démobilisation des citoyens, qui perdure depuis lors et donne lieu à une situation épidémiologique préoccupante avec une augmentation du nombre de décès, signe d’une circulation active du virus dans le pays.
Si nous en sommes arrivés là, c’est parce que plusieurs insuffisances ont été notées.
II. ANALYSE DE LA SITUATION
2.1. GOUVERNANCE
La gouvernance de la gestion de la pandémie laisse à désirer. Elle aurait pu être améliorée si la vision était partagée par les différents acteurs et si les concertations initiées par le Chef de l'État avaient abouti à la mise en place de cadres de réflexion fonctionnels aussi bien aux niveaux national et local.
Il s’en est suivi un déficit de transparence sur la mise en place du comité de suivi, les modalités de l’appui aux ménages, dont de nombreux observateurs avertis pensaient qu’il aurait pu se faire, par exemple, par transfert d’argent.
L’octroi des marchés de denrées alimentaires a également suscité une vague d’indignation, de même que l’achat d’équipements et de consommables médicaux confiés à des proches présumés de la sphère gouvernementale, au détriment de la PNA.
Ce style de management a plombé la mise en œuvre du programme de résilience économique et sociale, qui à son tour, a conduit à une détérioration du climat social, dommageable à l’application des interventions non pharmaceutiques.
Tout cela renvoie à la problématique de la redevabilité des autorités en charge de la gestion de la COVID-19, que certains députés envisagent de poser comme question d’actualité à l’Assemblée Nationale.
La COSAS a également observé l’absence d’approche inclusive, à commencer par une centralisation excessive des activités autour d’un noyau dur du Ministère de la Santé, lui-même traversé par des contradictions internes entre le cabinet et les autres composantes.
Cela a eu pour conséquence la concentration des moyens au sommet avec des districts sanitaires démunis, frappés de plein fouet par la baisse de la fréquentation des structures, induisant une baisse drastique de recettes, les rendant incapables d’implémenter des stratégies locales, surtout en milieu communautaire.
Plusieurs personnes ressources issues des sociétés savantes médicales, du milieu des sciences humaines et sociales, des associations de professionnels de santé publics ou privés, des universités et des organisations de la société civile ne se sont pas senties pleinement impliquées dans la dynamique de lutte contre la pandémie.
Les experts en sciences sociales (anthropologues, sociologues...), les travailleurs sociaux et les diplômés en santé communautaire n’ont pas senti leur expertise pleinement valorisée et ont été les premiers à se plaindre de la médicalisation excessive de la lutte contre la pandémie.
C’est cette gestion solitaire qui explique cette absence de cohérence dans la démarche, ayant conduit, au report de la réouverture des écoles et à la prise, par deux fois et au mauvais moment, de mesures d’assouplissement préjudiciables à l’instauration d’une discipline librement consentie.
En dehors de la pandémie elle-même, l’environnement était pollué par les pénuries d’eau, des scandales ayant trait au bradage foncier ou à la distribution électrique.... etc.
Toutes ces entorses aux normes de bonne gouvernance et aux principes éthiques ont contribué à entamer la crédibilité du gouvernement, qui, de ce fait, va manquer de l’autorité nécessaire pour assumer son leadership dans un processus aussi complexe.
- 2.2. DÉPISTAGE
Notre organisation s’est prononcée, depuis le début, pour une stratégie intelligente de dépistage actif, en lieu et place du testing exclusivement ou principalement réservé aux patients symptomatiques et aux cas-contacts. En effet plusieurs contraintes liées à l’accessibilité physique (insuffisance de structures) mais aussi culturelle (peur, stigmatisation), aux difficultés objectives du tracking ou traçage, mais aussi à la disponibilité des kits de dépistage occasionnent inévitablement un écart entre les résultats des tests et la prévalence réelle de la COVID-19 dans notre pays.
Ces assertions se trouvent maintenant largement confirmées par la démultiplication des décès, surtout ceux survenant à domicile ou au sein de communautés, au moment où le taux de positivité se maintient en plateau autour de 10%.
Tant et si bien qu’on peut parler d’épidémie silencieuse en cours dans notre pays avec une sous-estimation de plus en plus importante du nombre de cas et la non-prise en compte de nombreux décès survenant dans d’autres services, les comorbidités jouant le rôle de facteurs de confusion.
C’est pour cette raison, que la COSAS réitère, plus que jamais ses recommandations pour l’augmentation du nombre de tests, par une décentralisation dans les laboratoires régionaux, en s’entourant de toutes les garanties de sécurité pour les techniciens de laboratoires.
On pourrait aussi tirer profit des tests sérologiques et des tests de diagnostic rapides.
La parcimonie, avec laquelle, les nouveaux algorithmes préconisent de dépister les cas-contacts, en ciblant surtout les personnes vulnérables (âgés de plus de 50 ans et/ou présentant des comorbidités), n’aidera pas à améliorer la visibilité de l’épidémie ni à identifier les cas asymptomatiques afin de les isoler.
Pour y remédier, on pourrait utiliser l’échantillonnage aléatoire comme c’est le cas dans le cadre de l’EDS continue.
Au vu de la quasi-impossibilité des confinements dans nos pays, la meilleure approche pour stopper la pandémie, dans cette phase de circulation active du virus, nous semble être de dépister les cas positifs, de les isoler et de tracer tous les cas- contacts.
- 2.3. COMMUNICATION
Malgré leur apparente simplicité, les gestes barrières et plus généralement les interventions non pharmaceutiques (isolement des cas, quarantaine, interdiction des rassemblements de masse, restrictions des déplacements) exigent, dans un laps de temps très court, des changements de comportements touchant aux relations sociales, à la culture et même à la religion.
C’est dire qu’une communication sur les risques a des implications socio-anthropologiques certaines, nécessitant l’engagement communautaire et ne saurait se limiter à la simple diffusion de spots radio-télévisés.
Des moments critiques comme l’acceptation du test de dépistage, le diagnostic post-mortem et le respect des procédures adéquates contre les risques lors des funérailles devraient faire l’objet de plus d’attention.
La plupart des spécialistes s’accordent sur le fait que ce sont des erreurs commises par les autorités sanitaires, qui ont été à l’origine de plusieurs malentendus.
Au départ, l’excès de dramatisation de la maladie, le caractère spectaculaire du transfert des patients, l’absence de confidentialité ont provoqué des phénomènes de peur, de rejet et de stigmatisation.
Ensuite, les mesures d’assouplissement prises de manière brusque et contradictoire, de même que le slogan présidentiel appelant à apprendre à vivre désormais avec le virus ont conduit, faute d’avoir été largement explicitées, au relâchement et à la démobilisation des populations.
Enfin, on a observé l’apparition du phénomène de déni de la COVID-19 largement répandu dans la banlieue dakaroise ou au niveau du monde rural.
Pour beaucoup de nos concitoyens, la pandémie est utilisée par les plus hautes autorités de notre pays pour la recherche de financements ou l’annulation de la dette.
2.4. AUDIT – SUIVI-ÉVALUATION
Parmi les résultats attendus du plan de contingence du Ministère de la Santé et de l’Action sociale, on peut citer les suivants :
- Minimiser les répercussions de la pandémie sur le système sanitaire,
- Réduire l’impact de la pandémie sur la santé de la population, en stoppant la transmission interhumaine, en identifiant les foyers de transmission, en suivant les contacts et en assurant la prise en charge immédiate des cas
Cette pandémie au COVID-19, de par sa nouveauté, exige des pouvoirs publics une agilité d’esprit pour s’adapter à une réalité en pleine évolution, dont les paramètres changent continuellement.
Les outils d’aide à la décision font cruellement défaut aussi bien sur le plan de l’ampleur de la pandémie que sur celui des réalités sociétales
Les tests de dépistage ne reflètent pas la réalité, avec une augmentation du nombre des cas positifs étroitement liée au nombre de tests effectués.
Plusieurs indicateurs sont difficiles à documenter. Il s’agit, par exemple du nombre de cas symptomatiques par rapport à ceux asymptomatiques.
La gravité des cas n’est pas appréhendée dans toute sa mesure. De très nombreux décès dans la communauté ne sont pas comptabilisés, comme étant consécutifs à la COVID-19.
La place des formes sévères présentant des lésions caractéristiques au scanner, mais dont les tests sont négatifs, n’est pas précisée.
Le taux de létalité est biaisé par le fait d’hospitaliser des jeunes patients dans de grands hôpitaux.
III. PERSPECTIVES
La stratégie utilisée par les autorités jusque-là semble avoir atteint ses limites. On assiste à une circulation active du virus dans notre pays, contrastant avec la gestion léthargique et routinière des autorités, qui rejettent la responsabilité de la situation actuelle sur les populations, qui seraient réticentes à appliquer les gestes barrières et à se conformer aux directives gouvernementales.
Par ailleurs, malgré l’introduction de la prise en charge extrahospitalière depuis quelques semaines, la régulation des cas laisse beaucoup à désirer. En effet, le dépistage et l’hospitalisation des patients COVID+ symptomatiques connaissent beaucoup de retard. Ces lenteurs sont à l’origine de nombreux déplacements de ces malades, ce qui accentue les risques de propagation du virus.
C’est pour toutes ces raisons que les socio-anthropologues, les diplômés en santé communautaire et plusieurs organisations de la société civile, dont le réseau des organisations communautaires en santé, les unions de mutuelles et la COSAS, plaident pour la mise en œuvre effective de l’engagement communautaire. Il faut signaler, à ce propos, une initiative sur l'engagement communautaire et citoyen dénommée BAREF (Bonnes Actions Rapide Efficaces et Faisables) mise en œuvre à travers certains districts et quartiers par l’association des diplômes en santé communautaire (ANDS).
Cet engagement commence par le diagnostic communautaire, durant lequel, la communauté identifie, elle-même, les défis auxquels, elle est confrontée, de même que les contraintes et opportunités pour la résolution des problèmes.
On devra éviter les pièges en rapport avec les interférences politiciennes et électoralistes et compter davantage sur des groupes de riposte communautaire. Ces groupes devraient être composés de personnes-ressources volontaires et engagées, jouissant de la confiance de leurs communautés.
Ils devront sensibiliser sur les gestes-barrières, protéger les couches vulnérables, particulièrement les personnes âgées. Ils pourront aussi aider au confinement domiciliaire / communautaire des porteurs sains et cas-contacts encore négatifs.
La prise en charge des cas positifs présentant de légers symptômes est un peu plus délicate et pourrait se faire dans les postes et centres de santé.
À partir du moment où le tableau clinique du patient révèle des signes plus graves ou la présence de comorbidités, la référence devrait impérativement se faire vers l’échelon supérieur de la pyramide sanitaire.
IV. CONCLUSIONS
Selon une étude de l’A.N.S.D. portant sur l’impact des mesures d’urgence et de prévention sur la propagation de la COVID-19 au Sénégal, le renforcement des mesures de prévention aurait, jusque-là, permis de réduire de 4,7 fois la valeur du pic de l’épidémie maintenu à un bas niveau. Les mesures d’assouplissement pourraient avoir comme conséquence l’augmentation du taux de reproduction R0, avec un risque très élevé de contamination d’une partie importante de la population.
Face au déni de la pandémie et/ou à la démobilisation qui gagne un nombre croissant de citoyens dans l’application des gestes barrières, la COSAS est prête à œuvrer, avec toutes les forces intéressées (organisations féminines, de jeunesse, syndicats, organisations de la société civile et même politiques...), pour une responsabilisation accrue des communautés dans la lutte contre la COVID-19.
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