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L’APPORT DU SECTEUR PRIVÉ A LA COUVERTURE DU RISQUE MALADIE
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Dans notre pays et plus généralement en Afrique noire, la gestion de la santé des populations relevait, dans le passé, de la médecine traditionnelle.
Durant la période coloniale, on assista à l’introduction progressive de la médecine moderne par le biais de structures militaires ou confessionnelles avec pour objectifs essentiels, la lutte contre les maladies transmissibles, incluant le contrôle des endémies, ainsi que la protection maternelle et infantile.
I- UN SYSTÈME PROGRESSIVEMENT GANGRÉNÉ PAR LE MERCANTILISME
Depuis l’accession de nos pays à l’indépendance, on a noté des progrès importants dans la mise en place d’un système sanitaire, qui demeure cependant soumis à des influences contradictoires.
Devant les énormes difficultés rencontrées par les autorités des pays à faibles revenus à prendre en charge correctement les problèmes sanitaires de l’ensemble de population, il y eut un souci constant de renforcement de l’équité par l’implication des communautés telle que préconisée par la conférence d’Alma-Ata sur les soins de santé primaires de 1978. Cela s’est traduit par une logique de recouvrement de coûts, avec la mise en place, en 1987, d’un système d’autofinancement du coût des médicaments génériques (Initiative de Bamako), qui fut ensuite étendu aux prestations (actes) et à tous les niveaux de la pyramide sanitaire.
Au début des années 80, les secteurs sociaux, dont celui de la santé, allaient pâtir, de la contre-offensive ultra-libérale conduite par Reagan et Thatcher, respectivement président des États-Unis et premier ministre britannique.
Ce fut une période où les officines financières internationales (FMI, BM), encourageaient les gouvernements africains, à se désengager des secteurs sociaux et à promouvoir le développement de la médecine libérale, jusque-là embryonnaire et qui allait connaître un développement fulgurant.
De plus, on allait initier, au sein même du secteur public, des tentatives pour combiner l'exigence du service public incarnée par les administrations avec l'esprit d'entreprise rattaché au secteur privé, en portant la Réforme hospitalière sur les fonts baptismaux.
Les mutations au sein du secteur de la Santé induites par le développement de la médecine privée allaient se traduire par des difficultés croissantes d’accès aux soins.
Au bout du compte, malheureusement, les concepts dévoyés de recouvrement des coûts et d’autonomie financière servirent de cheval de Troie à un désengagement de l’État des dépenses socio-sanitaires et à une privatisation déguisée synonyme de renchérissement des tarifs des prestations, marquant la fin définitive de l’État-providence.
Si on en est arrivé là, c’est que, faute de régulation adéquate par le Ministère en charge de la santé, la logique mercantiliste a fini par gangréner la totalité du système sanitaire, se manifestant par
- Des abus en matière de pratique privée de la médecine au sein de structures sanitaires publiques,
- Un cumul d’emplois (public, privé) par des professionnels très mal rémunérés par ailleurs,
- Des pratiques condamnables de rabattage de clientèle, du secteur public vers celui privé,
- Le non-respect de leur mission de service public par la grande majorité des établissements de santé à but lucratif,
Cette marchandisation de la santé a relégué à l’arrière-plan, les questions d’équité et de gouvernance et mis au-devant de la scène la hantise du profit, en l’absence de toute démarche de rationalisation de soins. Cela ne pouvait manquer d’avoir des répercussions négatives sur l’offre de soins, en favorisant la surconsommation médicale basée sur la surprescrition d’actes, d’examens d’aide au diagnostic et de médicaments, onéreux et même parfois superflus...
II- UNE PROTECTION SOCIALE POUR ATTÉNUER LES INÉGALITÉS
On a assisté à un développement, sans précédent des inégalités sanitaires privant des millions de personnes de services de santé nécessaires et de qualité. En outre, des millions de personnes ont basculé dans la pauvreté, du fait qu’elles devaient payer au comptant, pour les services de santé et ne bénéficiaient d’aucune protection sociale.
C’est ce qui conduira la communauté internationale, à revivifier la vieille idée de couverture sanitaire universelle en cours au sein de l’OMS depuis 1948.
Au Sénégal, il fallait remédier à une situation dramatique, qui faisait que moins de 20% des citoyens sénégalais (la plupart étant actifs dans le secteur moderne de l’économie) bénéficiaient d’une couverture du risque maladie, laissant en rade des millions d’autres travailleurs du secteur informel.
C’est ce qui a amené les autorités de notre pays à adopter la couverture maladie universelle, pour accroître le taux de couverture du risque-maladie et permettre aux travailleurs du secteur informel d’en bénéficier.
On distingue généralement divers régimes de couverture du risque maladie dans notre pays:
- L’assurance maladie privée
- L’assurance maladie obligatoire, à savoir les institutions prévoyance maladie pour les employés du secteur privé et les imputations budgétaires pour les fonctionnaires de l’État et de ses démembrements
- L’assurance maladie communautaire constituée par les mutuelles de santé
A. L’assurance maladie privée
Elle couvre, en règle générale, des particuliers qui ont un niveau de revenus assez élevé et ne concerne donc qu’une minorité de privilégiés.
Les contrats d’assurance maladie sont offerts sous forme de paquets et peuvent être considérés comme des produits offerts aux grosses entreprises qui souscrivent des polices d’assurances pour d’autres sinistres (incendie, vol, responsabilité civile).
Parfois, certaines Institutions de Prévoyance Maladie sous-traitent la gestion de leurs activités à ces compagnies d’assurance privée, qui offrent un niveau de couverture très appréciable y compris des possibilités d’évacuation sanitaire à l’extérieur.
Elles pratiquent, cependant, une sélection drastique des risques qui exclue d’emblée les personnes âgées et les malades chroniques.
B. L’assurance maladie obligatoire
Elle est du ressort des entreprises privées selon le schéma suivant :
- La création d’une IPM est obligatoire pour toute entreprise comportant au moins 100 travailleurs.
- Si cet effectif n’est pas atteint, l’obligation est faite d’adhérer à une IPM déjà existante ou de se regrouper au sein d’une IPM interentreprises.
Cette assurance est un droit pour les travailleurs, ce qui veut dire que la souscription à tout autre régime de prise en charge du risque maladie au profit des travailleurs ne peut être que complémentaire au régime de base sus défini.
On a pu constater un certain nombre de dysfonctionnements, au nombre desquels :
- Un déséquilibre financier avec des dépenses de loin supérieures aux recettes
- De graves problèmes de gouvernance et de gestion des IPM : corruption endémique, insuffisance du contrôle par la tutelle, absence de formation des acteurs
- Non prise en compte du contexte social avec une conception moderne de la famille : exclusion des ascendants au premier degré qui sont sous la responsabilité du travailleur
- De multiples fraudes : bénéficiaires clandestins, revente des médicaments, fausses prescriptions
Quant aux fonctionnaires bénéficiaires d’imputations budgétaires, ils font face à d’autres problématiques assez similaires :
- Couverture incomplète pour les soins et quasi-inexistante pour les médicaments,
- Très peu de structures privées sont agréées
- l’âge de prise en charge des enfants est limité à 18 ans
C. L’assurance maladie communautaire
Nous nous limiterons aux mutuelles communautaires dites au premier franc (acteurs du secteur informel et du secteur rural non éligibles aux régimes obligatoires d’assurance maladie).
Même si depuis 2012, le programme de la couverture maladie universelle a permis certains progrès, on relève encore beaucoup d’insuffisances:
- la lenteur des remboursements aux structures sanitaires et de décaissement des subventions aux mutuelles,
- la faible attractivité des paquets de prestations offerts, (faiblesse des montants de cotisations),
- la faible appropriation par les collectivités locales et le personnel de santé,
- la persistance de l’approche « top/down » alors que la mise sur pied d’une mutuelle doit correspondre à une aspiration profonde des communautés concernées,
- la sous-estimation de l’importance de certains préalables (besoin réel en matière de financement des soins de santé, services de santé de qualité, dynamique de développement économique au niveau local, liens de solidarité entre les futurs membres et confiance envers les initiateurs du projet…)
- le non-respect d’un certain nombre d’étapes, (information, sensibilisation et diagnostic communautaire, comité d’initiative, étude de faisabilité, collaboration avec les structures de soins, assemblée générale constitutive…)
- le faible niveau d’appropriation des principes de base du mouvement mutualiste (solidarité, participation démocratique, autonomie et liberté…)
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III- QUELLE PLACE POUR LE SECTEUR PRIVÉ ?
Il faut reconnaître que, dans nos pays, le secteur public doit demeurer la locomotive du système sanitaire, ayant à ses côtés, un secteur privé venant en appoint dans la mise en œuvre d’une politique sanitaire globale définie par les autorités gouvernementales.
A. Préalables
Pour que cette exigence ne reste pas un vœu pieux, il faudrait que certains préalables soient satisfaits :
- Le système public de soins doit être fort et bénéficier de la confiance des citoyens, ce qui suppose des ressources humaines, financières et matérielles de qualité,
- L’État doit jouer son rôle de régulation pour empêcher l’intrusion de logiques mercantilistes au sein des hôpitaux, centres de santé et postes de santé publics,
- L’État doit garantir l’équité en rendant les soins de santé géographiquement et financièrement accessibles,
- Les structures privées doivent faire l’objet de procédures d’accréditation pour la satisfaction de normes de qualité minimales et bénéficier de supervisions régulières.
B. Rationalisation de la prise en charge sanitaire
Elle est indispensable à cause de l’impossibilité pour notre système sanitaire déjà très mal en point de sortir victorieux de la bataille contre la maladie. Notre statut de pays à faibles revenus devrait nous imposer d’adhérer aux stratégies préventives et promotionnelles.
Il devient, en effet, de plus en plus évident que les professionnels de santé font face à une recrudescence des complications des maladies non transmissibles, communément désignées sous le vocable de « services à soins coûteux ».
On peut notamment citer les insuffisances rénales chroniques, la maladie coronarienne pouvant aller jusqu’à l’infarctus du myocarde, les accidents vasculaires cérébraux, les cancers ...
Pour faire face à cette transition épidémiologique où les infections transmissibles sont de plus en plus éclipsées par les maladies chroniques, il est impératif, que sur toute l’étendue du territoire national, les populations puissent avoir accès à des services de prévention, de dépistage et de prise en charge précoce des pathologies les plus fréquentes pour réduire significativement le nombre de cas nécessitant une prise en charge de niveau tertiaire.
La carte sanitaire établie par les autorités gouvernementales, en rapport avec les collectivités territoriales, devrait définir l’organisation de l’offre de soins aussi bien publique que privée.
Dans le même sens, l’acquisition d’équipements notamment ceux dits "lourds", devrait être soumise à une procédure renforcée d’autorisation, en vue d’un maillage pertinent et cohérent du territoire national, qui aille au-delà de logiques purement commerciales.
C’est ainsi que les autorités sanitaires devraient inciter les structures (para)médicales privées à ne pas se cantonner aux seules activités curatives mais à s’impliquer dans la mise en œuvre des autres programmes de santé nationaux à visée préventive et promotionnelle.
C. Nécessité de réformes du système de protection sociale
La protection sociale, en plus d’atténuer les inégalités d’accès aux soins, peut permettre aux ménages d’accéder plus facilement aux soins de santé primaires surtout ceux promotionnels et préventifs moins coûteux, notamment les suivants :
- nutrition, pesées, vaccinations chez les enfants
- prévention des grossesses non désirées ou précoces, des IST..., chez les adolescents,
- suivi pré- et postnatal, espacement des naissances, lutte contre la stérilité, gestion de la ménopause, dépistage de cancers... chez les femmes,
- prévention des maladies chroniques chez les personnes âgées, qui paradoxalement semblent être les exclus du système, surtout ceux relevant de l’IPRES ou résidant en zones suburbaine / rurale.
C’est pourquoi, nous faisons les quelques propositions suivantes, loin d’être exhaustives :
- Revaloriser la prime annuelle de la CMU pour une meilleure qualité des soins,
- Promouvoir la signature de conventions entre mutuelles de santé et structures médicales privées,
- Favoriser la mise en place d’une tarification forfaitaire au profit des couches vulnérables (enfants, femmes enceintes, personnes âgées)
- Favoriser l’accessibilité financière dans les structures médicales privées au profit des personnes non prises en compte par l’assurance médicale obligatoire (ascendants du 1er degré jeunes adolescents majeurs mais encore dépendants),
- Promouvoir le système des mutuelles complémentaires,
- Mettre en place un système de certification et de contrôle des structures médicales privées,
- Promouvoir la collaboration entre cadres médicaux et paramédicaux et œuvrer progressivement à la fusion de structures médicales et paramédicales
- Respecter le droit des travailleurs à l’assurance médicale, en veillant à la mise en place des institutions de prévoyance maladie dans les entreprises,
- Respecter les normes de couverture (IPM obligatoire pour toute entreprise comportant au moins 100 travailleurs ou obligation d’adhérer à une IPM déjà existante ou de se regrouper au sein d’une IPM interentreprises),
- Corriger, le cas échéant, les problèmes de gouvernance et de gestion des IPM, (implication des membres adhérents, transparence, contrôle effectif...)
- Instaurer une compétition loyale et éviter les pratiques de rabattage de clientèles
- Combattre les fraudes à l’assurance (bénéficiaires clandestins, revente des médicaments, fausses prescriptions ...)
- Plaider pour la signature de conventions entre l’IPRES et les cabinets, cliniques, structures d’aide au diagnostic privés se trouvant dans les quartiers
Conclusion
L’évolution de la demande de soins, qui devient de plus en plus complexe, exige une meilleure coordination non seulement entre les santés humaine et animale, mais aussi entre les secteurs public et privé au profit du plus grand nombre.
C’est dans ce sens qu’il devient impératif de concilier l’aspect lucratif de la médecine privée avec l’exigence du service public.
Dr Mohamed Lamine LY
Cabinet médical Sancombao
Grand-mbao
sancombao@gmail.com
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