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RAPPORT SUR LA SANTE AUX ASSISES DEPARTEMENTALES DANS LE DEPARTEMENT DE DAKAR
I- INTRODUCTION
La santé est une condition essentielle du développement humain. Huit années après l’alternance, force est de constater, que malgré l’accroissement du budget national en valeur absolue, le système national de santé est loin d’en avoir été le premier bénéficiaire. Il a été noté en premier lieu, une instabilité institutionnelle notoire marquée par pas moins de 7 remaniements ministériels intempestifs mais également portant sur la place que devrait occuper le volet Prévention au sein du Ministère de la Santé. Comme le reconnaissent les initiateurs du Plan National de Développement Sanitaire, le temps aura manqué pour expérimenter les schémas organisationnels proposés, « parce que le ministère n’a jamais eu le temps de finaliser les arrêtés d’application des trois décrets qui se sont succédés ».
Le pari fait par les initiateurs du processus de décentralisation en cours dans notre pays de contribuer à l’apparition d’institutions locales fortes menant des activités sanitaires transsectorielles est resté un vœu pieux. En effet, les problèmes de mise en place et d’exécution des fonds de dotation décentralisés, constatés depuis le début de la décentralisation en 1996, se sont aggravés, induisant une réduction drastique des moyens disponibles au niveau des structures de santé laissées à elles-mêmes et ne comptant que sur les ressources provenant de la participation financière des populations à l’effort de santé. Or, le préalable à une réelle implication des populations reste une redéfinition de la politique nationale de santé pour ne plus voir prioritairement dans la participation communautaire à la santé qu’une participation financière (à l’effort de santé) en vue d’alléger l’Etat dans le cadre de ses dépenses de santé. La gestion des fonds issus de la participation financière des populations à l’effort de santé laisse beaucoup à désirer, car ne répondant pas à des normes comptables modernes et clairement définies.
II- ETAT DES LIEUX
Le département de Dakar, partie intégrante de la Région Médicale de DAKAR, comprend quatre districts sanitaires (CENTRE, NORD, OUEST ET SUD)
(1) District Centre avec :
- deux centres de santé (GASPARD KAMARA ®, Hann sur Mer, Grand Dakar) et
- huit postes de santé (Georges Lahoud, Bourguiba, Liberté 2, Liberté 5, Liberté 6, Derklé, HLM, Hann village)
(2) District Nord avec :
- quatre centres de santé (NABIL CHOUCAIR®, Parcelles Assainies, SAMU, Cambérène) et
- treize postes de santé (Khar Yalla, Grand Yoff 1, Grand Yoff 2, HLM Grand Yoff, Keur Yakaar, Grand Médine, Unité 26, Unité 22, Unité 16, Unité 9, Unité 8, Norade, Centre SocioCulturel/ PA)
(3) District Ouest avec :
- trois centres de santé (PHILIPPE SENGHOR ®, Centre de santé municipal de OUAKAM et Ngor) et
- cinq postes de santé (Diamalaye, Tonghor, Yoff-Ndénatte, Ouakam, Mermoz, Liberte 4,
(4) District Sud avec :
- trois centres de santé de l’IHS®, Plateau, Colobane) et
- cinq postes de santé (Goree, Sandial, Raffenel, Fass/colobane et Alfalah
Les centres de sante de référence sont les centres de santé de Gaspard Kamara, de l’I.H.S., de Nabil Choucair et de Philippe Senghor
NB : Nous n’évoquons ici que les structures publiques, municipales ou étatiques, étant entendu qu’il y a une pléthore de structures privées, militaires, confessionnelles et parapubliques qui viennent compléter l’offre de soins au niveau du département de DAKAR.
III- DIAGNOSTIC OU IDENTIFICATION DES PROBLEMES
La précarité de l’état sanitaire de nos populations est confirmée par les indicateurs suivants:
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SENEGAL |
TUNISIE |
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INDICATEURS |
1990 |
2006 |
1990 |
2006 |
|
Taux brut de natalité |
43%o |
36%o |
27 |
17 |
|
Espérance de vie à la naissance |
57 |
63 |
- |
74 |
|
Taux de mortalité infanto-juvénile<5 ans |
149%o |
116%o |
52%o |
23%o |
|
Taux de mortalité infantile (< 1 an) |
72%o |
60%o |
41%o |
19%o |
|
décès maternels pour 100 000 naissances vivantes en 2005 |
401 |
100 |
||
Malgré l’augmentation de l’espérance de vie à la naissance et la réduction des taux de natalité et de mortalité, on remarque que la Tunisie fait beaucoup mieux que notre pays.
Pour ce qui est de l’accessibilité géographique et financière des soins de santé de qualité, au niveau de la Région de DAKAR, on note l’absence de l’hôpital régional, maillon essentiel de la pyramide sanitaire, ce qui occasionne un engorgement des grands hôpitaux nationaux que sont l’Hôpital Aristide Le Dantec, l’Hôpital Albert Royer, l’Hôpital Principal et l’Hôpital Général de Grand-Yoff.
Ces hôpitaux, appelés établissements publics de santé de niveau 3, doivent également prendre en charge les urgences provenant de toutes les autres régions du pays et ce, d’autant que les sept hôpitaux régionaux ou EPS de niveau 2 ne jouent pas véritablement leur rôle dans le système d’orientation-recours, en raison d’un plateau technique insuffisant.
Malgré l’acquisition d’équipements sophistiqués dans certains grands hôpitaux (scanners) et d’appareils d’échographie dans plusieurs centres de santé, il faut reconnaître que des difficultés énormes se sont posées, quant à la maintenance régulière d’équipements d’imagerie médicale et/ou de laboratoire, ce qui a compromis le relèvement de la qualité du plateau technique. Et cela, du fait des coupures intempestives de la fourniture d’électricité et aussi du manque de ressources financières pour honorer les contrats de maintenance. Pire, les blocs opératoires de plusieurs centres de santé du département, bien que déjà équipés, ne peuvent démarrer leurs activités, faute de financement pour payer les travaux de finition de ces blocs construits, sans aucun respect des normes idoines.
Concernant les ressources humaines, on note un déficit en personnels (surtout paramédical), évalué à près de 3000 agents, malgré le recrutement annuel de 250 agents, pendant la période 1998-2007. Il faut dire que les personnels d’appui, n’ayant pratiquement aucune expérience professionnelle, mais proches des cercles du pouvoir ont été privilégiés lors de ces recrutements.
On note une détérioration sensible de la disponibilité des médicaments essentiels au niveau de la Pharmacie Nationale d’Approvisionnement, entraînant des ruptures de stocks de médicaments génériques aussi essentiels que l’amoxicilline, l’ampicilline, le mebendazole ainsi que la plupart des sirops pédiatriques.
Les programmes de lutte contre les principales maladies, malgré de réels efforts, surtout concernant le paludisme et le sida, brillent par leur caractère folklorique et leur incoordination notoire se manifestant par un défaut d’intégration au niveau opérationnel (pléthore de points focaux, systèmes d’information parallèles au système national d’information sanitaire, multitude de séminaires), entravant la cohésion des équipes-cadre au niveau du district comme au niveau de la Région Médicale. La formation continue des agents du niveau opérationnel de même que la supervision formative souffrent de manque de financements, les programmes privilégiant leurs propres activités, sur lesquelles ils ont un contrôle total, aux dépens de celles du niveau opérationnel, « coupable » à leurs yeux de ne pas se consacrer suffisamment à leur programme.
Tous ces facteurs ne militent pas en faveur de la qualité des soins au niveau des structures sanitaires.
La démarche qualité, expérimentée au niveau des EPS à la faveur de la réforme hospitalière, mais aussi au niveau de certains centres de santé, s’est heurtée à des contraintes liées au manque de ressources financières voire à un endettement colossal de la plupart des hôpitaux ainsi qu’à un déficit de ressources humaines qualifiées.
Pour ce qui est de la redéfinition de la pyramide sanitaire (de la case de santé à l’hôpital), on note la particularité du département de Dakar, essentiellement urbain, marquée par l’absence de cases de santé. Le paquet minimum d’activités du poste de santé est ainsi défini:
- La consultation primaire curative incluant les visites à domicile, la consultation prénatale, l’accouchement dans les postes disposant de maternités, ce qui constitue une exception au niveau du département de DAKAR, la consultation des nourrissons sains avec la vaccination, la récupération nutritionnelle et la planification familiale.
Si à ce niveau, la base matérielle existe pour la matérialisation de ces activités, on rencontre le problème d’insuffisance du personnel par rapport à la multiplicité de programmes mal intégrés.
Le centre de santé de référence doit assurer en plus des activités déjà réalisées dans les postes de santé, les missions suivantes: la prise en charge des accouchements compliqués, les urgences médicales (soins intensifs), les urgences chirurgicales, les examens de laboratoires, la radioscopie et la radiographie. A ce niveau, plus que le déficit de formation du personnel pour la prise en charge des urgences chirurgicales et obstétricales se pose souvent l’absence d’équipements adéquats, aussi bien pour la mise en œuvre optimale des activités chirurgicales que pour une réanimation adéquate, autant de conditions que ne remplit aucun centre de santé de notre département.
En effet, les hôpitaux nationaux sont théoriquement à même de prendre en charge toutes les tâches qui leur sont dévolues, hormis quelques rares exceptions, mais le non-respect des exigences du système d’orientation-recours (plateau technique non conforme pour chaque niveau de la pyramide sanitaire et recrutement biaisé par des préoccupations mercantilistes) conduisent à un encombrement dans ces structures de référence, la demande étant supérieure à l’offre.
C’est le lieu d’évoquer le concept de référence horizontale cher à la Direction de l’Administration Sanitaire et Sociale et datant de l’époque d’avant-alternance. Cette référence horizontale devait permettre une complémentarité de l’offre de soins entre les différents centres de santé du département de Dakar, du moins ceux de la première génération. Ainsi, ces structures devaient abriter, chacune en ce qui la concerne, une des spécialités suivantes : l’urologie, la gérontologie, la chirurgie abdominale et la gynéco-obstétrique. Actuellement, seul le service de gérontologie du centre de santé de Ouakam a commencé à fonctionner tant bien que mal avec d’énormes problèmes de ressources humaines de même que l’absence de clarification du cadre juridique devant le régir. Quant aux services de gynécologie des centres de santé de Nabil Choucair et de l’I.H.S., ils doivent leur fonctionnement plus à la fermeture de la Maternité de l’hôpital Aristide Le Dantec et à l’appui de la Clinique Gynéco-obstétricale ainsi que du Ministère de la Santé qu’à la dynamique propre de la référence horizontale. Quant aux services de chirurgie abdominale et d’urologie devant être respectivement abrités par les centres de santé de Gaspard Kamara et Philippe Senghor, ils tardent à démarrer les activités, bien qu’ayant reçu tout l’équipement nécessaire, en raison de l’amateurisme des entrepreneurs ayant construit les blocs opératoires, sans respecter les normes édictées en la matière.
Quant aux questions ayant trait à la promotion de la l’assurance-maladie universelle et de la mutualité, il faut reconnaître les efforts consentis par la Cellule d’Appui aux Mutuelles, IPM et Comités de Santé (C.A.M.I.C.S) en matière de sensibilisation. Néanmoins, le mouvement mutualiste en est encore à ses débuts dans notre département et ne concerne encore qu’une partie très marginale des usagers, influant négativement sur l’accessibilité financière des structures sanitaires aux couches socialement vulnérables.
Les structures de proximité que constituent les centres et postes de santé refusent les imputations budgétaires, la plupart de lettres de garantie, les certificats d’indigence, ce qui prive la majorité des travailleurs des secteurs public et privé d’une couverture sociale digne de ce nom. Quant aux travailleurs non salariés et les sans-emploi, ils ne peuvent parfois même pas s’acquitter des droits d’adhésion à des mutuelles.
Les systèmes d’assurance-maladie demeurent le privilège d’une élite, qui préfère souvent le confort des structures sanitaires privées ou de certains grands hôpitaux comme l’Hôpital Principal.
La problématique de la réforme des systèmes et cadres de gestion des établissements sanitaires nous amène à parler des comités de santé, des comités de gestion, des conseils d’administration des hôpitaux réformés.
Pour ce qui est des comités de santé, on observe beaucoup de tares que sont :
- Le déficit démocratique qui les caractérise : corps électoral trop restreint (délégués de quartier, délégués des ASC et représentantes des GPF), non-respect des périodicités de renouvellement, réduction du comité à son Président et à son Trésorier ;
- L’absence de règles de gestion modernes et de normes de budgétisation claires aboutissant à une mauvaise utilisation ou à la thésaurisation excessive des fonds issus de la participation financière des populations ;
- La faiblesse des actions de santé publique initiées par ces comités ;
- L’absence d’implication des représentants des organisations syndicales ;
- Le caractère exceptionnel de la tenue d’assemblées générales d’information et de compte-rendu.
Quant aux comités de gestion, ils constituent les organes, à travers lesquels les collectivités décentralisées assurent la gestion des centres et postes de santé. En effet, depuis 1996, début de la décentralisation, aucun comité de gestion n’est encore pleinement fonctionnel au niveau du département de Dakar. Il faut noter, que les prérogatives de ces comités de gestion n’ont pas été très clairement définies : les normes et procédures relatives à leur organisation et à leur fonctionnement ne sont pas codifiées. La place du comité de gestion dans l’appareil institutionnel chargé de la mise en œuvre opérationnelle de la politique sanitaire par rapport aux services techniques et aux comités de santé n’est pas précisée. Il n’y a aucun régime financier et comptable clarifiant les rôles et responsabilités des différentes parties, quant à l’élaboration, l’acquisition et l’exécution du budget de la structure sanitaire, comme c’est le cas au niveau des établissements publics de santé. La Ville de Dakar a publié, courant janvier 2004, un règlement intérieur des comités de gestion des formations sanitaires municipales, présenté sous la forme d’une note de service interne à la Ville de Dakar et signé par le maire lui-même. Ce règlement intérieur des comités de gestion, tel que publié par la Ville de Dakar était en contradiction avec les décrets présidentiels antérieurs, notamment ceux ayant trait au fonctionnement des comités de santé et ceux portant sur les lois de la décentralisation.
Même s’i doit être présidé par le président de la collectivité locale, le comité de gestion ne saurait se réduire à une caisse d’enregistrement des volontés des autorités municipales.
La Réforme hospitalière du Sénégal a été adoptée par l’Assemblée Nationale le 12 février 1998 sous forme de deux lois complémentaires la première intitulée « loi portant réforme hospitalière » la seconde intitulée «loi relative à la création, à l’organisation et au fonctionnement des établissements publics de santé ». Avec l'adoption des statuts conférant la personnalité morale à des établissements relevant du secteur public, on voit apparaître le Conseil d’Administration, une entité qui est chargée de définir les orientations politiques de l'établissement, d'approuver la gestion et de déterminer les actions à mener. La composition de cette entité est très hétérogène (associations d'usagers, population, municipalités, personnel de l'établissement) ne gère pas l’établissement sanitaire au quotidien, tâche confiée à une direction exécutive. La place occupée par les représentants de l’administration et des collectivités locales ainsi que par les personnalités qualifiées semble exagérée par rapport au désir annoncé de responsabilisation des usagers et du personnel, car il était reproché aux directions des hôpitaux d’avant-réforme de manquer de flexibilité et de n’être que les prolongements d'une bureaucratie centrale devant appliquer des directives. Cet état de fait entraîne une frustration des principaux acteurs de la Réforme que constituent les travailleurs et les usagers et une absence d’appropriation par ces derniers de l’esprit de la Réforme Hospitalière.
Les programmes de santé mis en œuvre par le Ministère de la Santé sont divers et variés :
- Programme National de Lutte contre le Paludisme
- Programme National de Lutte contre le SIDA
- Programme Elargi de Vaccination
- Programme de Lutte contre la Tuberculose
- Programme National de Lutte contre les Infections Nosocomiales
- Programme National de Lutte contre la Bilharziose
- Programme National de Lutte contre la Cécité
- Programme National de Lutte contre la Lèpre
- Programme de lutte contre l’Onchocercose
- Programme National d’Eradication du Ver de Guinée
- Programme National de Lutte contre la Drépanocytose
Une évaluation objective de la mise en œuvre de ces programmes de santé fait ressortir la principale critique suivante, à savoir leur défaut d’intégration.
Cela induit une verticalité de leurs interventions, qui trop souvent privilégient leurs objectifs institutionnels propres, plutôt que des besoins identifiés par le niveau opérationnel.
En conséquence, il en résulte la part trop belle faite aux activités du niveau central et du niveau intermédiaire aux dépens de celles du niveau périphérique. Cela entraîne une déresponsabilisation progressive des managers locaux, dont les plans de travail annuels se réduisent de plus en plus à des faire-valoir pour les bailleurs de fonds.
IV-SOLUTIONS
Concernant les infrastructures, il faudra remédier au fait que la Région de Dakar ne dispose pas d’hôpital régional, soit en en construisant un, soit par une redéfinition et un enrichissement du concept de référence horizontale, tel que conçu par la Ville de Dakar, ce qui passe par le développement du plateau technique des centres de santé de Dakar.
Pour ce qui est des équipements, il faudra garantir l’autonomie « énergétique » des structures sanitaires de notre département (centres de santé et hôpitaux), censés tous abriter des blocs opératoires dans un avenir très proche, en les dotant de groupes électrogènes. Il faudra veiller à concevoir, en rapport avec les services techniques de la Ville de Dakar et du Ministère chargé de la Santé, une politique de maintenance des équipements. La Direction des Etablissements de Santé doit avoir son mot à dire sur l’acquisition par le secteur privé d’équipements ultrasophistiqués, dans l’optique d’une meilleure rationalisation des équipements en vue d’en maximiser l’utilisation au profit des larges couches sociales de notre pays. Dans cet ordre d’idées, des normes devraient pouvoir être définies pour les différents types d’équipements, selon des critères démographiques et géographiques, pour permettre une complémentarité entre les offres publique et privée de soins. Il s’agira également d’éviter des cumuls de fonctions de certains hauts cadres de la Santé propriétaires de cliniques huppées, en même temps qu’ils sont titulaires de chaires à l’Université de Dakar, aboutissant à d’inévitables et patents conflits d’intérêts portant préjudice à l’accessibilité des soins pour le plus grand nombre.
Concernant les ressources humaines, il faudra remédier au plus vite au déficit de plus de trois mille agents, déjà identifié par les autorités du Ministère de la Santé, en recrutant davantage de personnels. Dans les procédures de recrutement, il faudra également bannir la pratique d’embauche d’agents, parfois analphabètes, ne disposant d’aucune formation professionnelle dans les métiers de santé. Il faudra utiliser les opportunités offertes par l’essor sans précédent observé dans la création d’écoles professionnelles de santé et même de facultés. Cela n’occulte en rien la nécessité d’une réglementation rigoureuse dans la délivrance d’autorisation d’ouverture de ces écoles et facultés. Pour ce qui est de la problématique de la gestion des ressources humaines au niveau des structures sanitaires du département de Dakar, une des grandes contraintes se trouve être l’absence de délimitation précise des prérogatives de la Région Médicale, dépendant du Ministère de la Santé et de la D.A.S.S., organe de la Ville de Dakar, ayant plusieurs structures (postes et centres de santé) sous sa tutelle. Il faudra veiller à une meilleure organisation de la formation continue, qui s’apparente plus à une chasse à des primes complémentaires pour des agents mal payés qu’à des sessions classiques de renforcement de capacités. Ainsi, l’identification des besoins de formation, le ciblage des agents à former et le contenu des sessions sont tous relégués au second plan face à la tyrannie des perdiems, au prix de petites excursions dans les régions voisines ayant des taux d’indemnités plus attrayants.
Sur les questions de disponibilité et d’accessibilité des médicaments, il est plus que temps d’introduire plus de transparence dans l’attribution des marchés de la Pharmacie Nationale d’Approvisionnement (PNA) et d’arrêter de² la considérer comme une « vache à lait » pour le parti au pouvoir ou un instrument de sa politique clientéliste, par une meilleure réglementation des dotations en médicaments lors des couvertures médicales des événements spéciaux (manifestations religieuses, conférences internationales…)
Concernant les différents programmes mis en œuvre au sein du Ministère de la Santé, il faut changer de perspective en partant des réalités du niveau opérationnel au lieu d’avoir une vision bureaucratique, essayant de modeler les réalités objectives du monde réel aux désidérata de fonctionnaires enfermés dans des bureaux climatisés et si prompts à obéir à des directives ministérielles et/ou à s’aligner derrière des bailleurs de fonds, pas si désintéressés que cela. Pour cela, il faut donner aux Régions Médicales les moyens d’une meilleure coordination des programmes au lieu d’en faire de simples sentinelles au service des cabinets ministériels. Il faudra également assurer le financement des activités opérationnelles, en responsabilisant davantage les équipes de district, dont les prérogatives doivent être mieux délimitées par rapport à celles des centres de santé à vocation plus curative que préventive.
La crise financière mondiale de même que le renchérissement des prix des produits agricoles, qui commencent même à faire l’objet de spéculations boursières, sont autant de raisons de s’atteler encore davantage à la promotion et développement des systèmes de protection sociale dont les mutuelles et les assurances-maladies, au vu de l’accroissement de la pauvreté qui risque de compromettre irrémédiablement l’atteinte des Objectifs du Millénaire pour le Développement ayant trait à la réduction de la mortalité infantile, celle de la mortalité maternelle et au contrôle d’affections telles que le VIH-SIDA, le paludisme et la tuberculose.
Enfin, les cadres de gestion actuels (comités de santé, comités de gestion et conseils d’administration) doivent faire l’objet d’une réflexion, dans le sens d’une modernisation de la gestion financière et d’une implication des diverses parties prenantes à la politique sanitaire des établissements publics de santé de tous les niveaux I (centres de santé), II (hôpitaux régionaux) et III (hôpitaux nationaux). Cette réflexion doit se mener dans le cadre d’une dynamique visant à évaluer les politiques en cours (retombées de la décentralisation sur la politique sanitaire, mise en œuvre de la réforme hospitalière)
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